重力悬垂复位法治疗肩关节脱位
【摘要】 目的 探讨重力悬垂复位法治疗肩关节脱位的应用价值并分析其机理。方法采用重力悬垂复位法治疗肩关节脱位40例。结果 对本组40例患者中的36例进行了3～12个月的随访，优32例，满意4例，失败0。结论 重力悬垂复位法治疗肩关节脱位符合解剖及生物力学原理，简便、易行、无并发症，减少后遗症，适合于推广应用。
关键词 肩关节 脱位 复位 机理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)13-1948-03
Study on the stimson in treatment of adult shoulder dislocation
Chen Jinsong
Department of Orthopaedic Surgery，Mudanjiang Orthopaedic Hospital，Mudanjiang157000.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To explore one kind of methods used in curing the adult shoulder dislocation while analysis its mechanism.Methods The40patients successfully received a manual reduction and immobilization with the stimon methods.Results For the follow-up duration(3-12months)，32cases had a healing and good function of the shoulder、4cases improving in total40cases.Conclusion The stimson methods are easy and flexible for the reduction of the adult shoulder dislocation and there is little present and recurrent complication.It follows the shoulder anatomy and principle of bio-mechanics，so it should be popularized.
, 百拇医药
Key words shoulder joint dislocation reduction mechanism
肩关节脱位的发病率多于其它脱位的总和 [1] ，分为前脱位和后脱位，以前脱位多见 [2] 。我院自2000年8月～2003年10月，采用重力悬垂复位法治疗成人肩关节脱位病人40例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例，男24例，女16例，年龄最小15岁，最大85岁，平均42.5岁。右侧24例，左侧16例，均为外伤所致。跌倒致伤17例，骑自行车、摩托车跌伤12例，高空坠落伤4例，车祸5例，触电致伤2例。其中喙突下脱位21例，盂下脱位11例，锁骨下脱位8例。合并同侧关节盂骨折2例，肱骨上端骨骺分离3例，肱骨大结节撕脱骨折6例，肱骨外科颈骨折5例，肋骨骨折4例，臂丛神经损伤4例，习惯性、复发性脱位3例，均为闭合性损伤。伤后就诊时间最短30min，最长2w，平均3天。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
1.2.1 成人重力悬垂复位法 经临床和X线检查确诊后，即行复位。患者俯卧于复位床上，头部转向患侧，使患肢依靠其重量自然下垂3～5min，同时将患肢轻度摇晃及旋转。然后于前臂做皮肤牵引，依患者不同体重悬挂重量约5～10kg，牵引时间5～20min，肩关节可复位。见图1。
1.2.2 改良成人重力悬垂复位法 以右肩关节为例，身体左倾30°～45°位于复位床上，头部与躯干成直线，背部垫枕。使患肢依靠其重量自然下垂3～5min，并行患肢轻度摇晃及旋转。然后于前臂做皮肤牵引，依患者不同体重悬挂重量约5～10kg，牵引时间5～15min左右，肩关节可复位。 如复位困难，维持前臂牵引的情况下，调整头部垫枕高度。(见图2)。 图1 成年人肩关节脱位重力悬垂复位法
单纯肩关节脱位复位后三角巾悬吊上肢3周。合并关节盂、外科颈及肱骨骨折者，脱位复位后，因减轻肢体悬挂重量采用3.5～6.0kg，并用适当手法整复。在维持骨折对位、对线良好的情况下，嘱病人坐起，在胸前轻度外展、内收肩关节，检查方肩消失，Dugas征阴性，肩关节被动活动恢复，并经X线片证实复位。如合并骨折、臂丛神经损伤则上臂内收、内旋、屈肘90°位，超肩夹板、超肩石膏托或外展架外固定4～6周，臂丛神经损伤12周后手术探查。
, 百拇医药
图2 成年人肩关节脱位重力悬垂改良复位法
2 治疗结果
2.1 疗效标准 [3] 参照Neer评定标准，总分100分，疼痛35分，功能使用情况30分，活动范围25分，解剖10分。优:总分>80分;满意:总分>80分;不满意:总分>70分;失败:总分<70分。
2.2 结果 对本组40例中的36例进行了3～12个月随访，按上述疗效标准，结果优32例，满意4例，失败0。
3 讨论
肩关节前脱位有多种复位手法。根据其作用方式大致可分为3大类:第一类为利用杠杆作用整复，如回旋法(Kocher法);第二类为利用牵引整复，如足蹬法(Hippocrates法);第三类为利用重力整复，如下垂法(Stimson法)。
, 百拇医药
重力悬垂法主要是利用床边对肱骨的杠杆支点作用与重力牵拉作用使肱骨头从破裂的关节囊复入。肩关节脱位后，肱骨大结节被固定在关节盂前缘，结果肩胛骨颈部稍有抬高，导致肩关节盂面稍向外上方转动。重力悬垂及其改良法复位的原理就是利用肩关节及上肢肌肉之间静力性与动力性的有机统一，利用重力、牵引，或以肩胛骨为支撑对抗牵引，使肩胛骨关节盂面朝前内下方转动，回到其原来的正常位置，减少肱骨大结节与关节盂缘的嵌压力，同时起到了固定肩胛骨的作用，避免肩胛骨的浮动 [4] 。后下方关节囊及背阔肌、小圆肌、冈下肌趋于紧张，迫使脱位之肱骨头向外上方滑移靠近肩胛盂，内旋提高了冈下肌上部举臂能力，外旋时增强了肩胛下肌上部的举臂能力。牵引时牵引力直接作用于肱骨，进一步迫使脱位之肱骨头向外上方滑移，靠近肩胛盂，暴露于腋前下，使脱位的通道开放。当斜卧位复位时，肩关节外展90°～105°，前屈70°～80°，外旋35°～45°时，此位置肩胛冈轴线与肱骨下轴线平行或重叠，肩关节的三角肌、冈上肌和冈下肌都处于松弛状态，内外旋时即使冈上肌功能缺失的患者仍能抬举上肢，并减少了肱骨大结节与关节盂缘之嵌压力，牵引时迫使肱骨头从外侧大结节、解剖颈处复位，肱骨头的旋转中心靠近其几何中心，提高了肱骨头纳入关节盂的几率。肱二头肌腱关节内段向鞘内移动，肱骨头下移并外旋，肱二头肌腱关节外部分发挥良好的“悬挂韧带”作用。通过肩关节内部和外部肌群的协同作用产生了复位的力偶，从而对肩关节的运动进行精确 调节，并为运动提供动力。
, 百拇医药
肱骨近端骨折约占全身骨折的4%～5%，包括与肱骨近端骨折同时发生的所有软组织损伤。两部分的骨折通常累及肱骨大小结节或外科颈，由于肩关节解剖特点，临床上多由于外力、重力、肌力多见不稳定型、内收型外科颈骨折。重力悬垂及其改良法通过前臂皮牵引，消除了三角肌的垂直剪力作用，使肩部肌肉达到了动力性与稳定性的平衡，充分发挥了筋能束骨的功效，使骨折达到了理想的复位，符合骨折复位是骨折移位反过程的复位原则。
重力悬垂及其改良法的优点:(1)逆创伤机制复位，减少了不应有阻力。通过俯、斜卧位下牵引，使患肢能够处于后伸位，并逐渐由畸形位置变为受伤时外展、外旋、后伸位。复位过程成为创伤逆过程，复位牵引力与复位途径一致，减少了牵引力与复位途径因不一致而导致的不应有阻力。(2)该方法巧妙地综合利用了杠杆、重力、牵引、肌张力、肌力五者的合力作用关系，因为动力臂长而省力，利用患者的自身体重及牵引力形成向下的作用力，能有效的增加反作用力并使这五种力达到绝对统一，符合肩关节解剖及生物力学原理。(3)单人操作，不用麻醉。而且一人整复时，能很好的掌握力度，配合协调，减轻了因坐位、平卧位整复时肩部肌肉紧张对骨折断端的牵拉，减少了肱二头肌腱磨损、断裂几率，不加重关节囊及关节软骨的损伤。避免了肱骨头和术者的合力对腋区组织的挤压，保护了腋动静脉及臂丛神经，减少了医源性损伤。(4)减少了撞击综合征、肩袖撕裂引起的关节疾病、钙化性韧带炎、复发性脱位、肱二头肌腱滑脱等并发症及加重Bankart、Hill-sach损伤。(5)适用于高龄骨质疏松症及喙突下型、锁骨下型脱位的患者，新鲜性脱位、复发性脱位、前后盂下脱位，本方法均适用。尤其适用于合并外科颈、肱骨骨折、肋骨骨折、伤前患有冠心病者。
, 百拇医药
注意事项:(1)适度牵引，避免SLAP损伤 [5] 。(2)严格掌握手术适应证。肩袖损伤早期不必修复，但当盂缘骨折达到关节表面1/4时或两部分骨折大结节不能复位且移位>5mm，小结节移位超过7.5mm时应采取手术治疗。老年人合并肱骨大结节撕脱性骨折，一般不需要作特殊处理，随肩关节复位多可自行复位。(3)功能锻炼:①早期(4周以内)以预防肌萎缩，促进骨折愈合及防止肩关节粘连为主。②后期(4周以后)以有效恢复肩关节功能，积极地改善肩关节的功能为主。
本复位方法在整个复位过程中，巧妙地应用了各种关节结构和约束这些结构的软组织之间复杂的相互作用，肩关节在休息位和(或)肩胛骨平面各关节活动机制、肱骨头所处的位置，软组织的动力性、静力性平衡以及杠杆与合力的原理，借助于肱骨头在不同运动中的滑移趋向，复位省力，手法轻柔、徐缓、损伤轻、痛苦小，疗效满意，是一种治疗肩关节脱位的理想方法，适合于基层医院推广。
参考文献
, 百拇医药
1 Depalma AF，Flannery CF.Acute anterior dislocation of the shoulder.J Sports Med，1973，1:6.
2 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，569.
3 戴克戎.肩部外科学.北京:人民卫生出版社，1992，35-36.
4 David A，Raimonds Z，Jerome C.Scapalar manipulation for reduction of anterior shoulder dislocations.Clin Orthop，1982，164:181-183.
5 Maffet M W，Gartsman G M.Moseley B.Superior Labrum-biceps tenˉdom complex lesions of the shoulder.Am J Sport Med，1995，23:93- 98.
作者单位:157000黑龙江省牡丹江市公安局医院
(编辑李年令), 百拇医药(陈劲松)
关键词 肩关节 脱位 复位 机理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)13-1948-03
Study on the stimson in treatment of adult shoulder dislocation
Chen Jinsong
Department of Orthopaedic Surgery，Mudanjiang Orthopaedic Hospital，Mudanjiang157000.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To explore one kind of methods used in curing the adult shoulder dislocation while analysis its mechanism.Methods The40patients successfully received a manual reduction and immobilization with the stimon methods.Results For the follow-up duration(3-12months)，32cases had a healing and good function of the shoulder、4cases improving in total40cases.Conclusion The stimson methods are easy and flexible for the reduction of the adult shoulder dislocation and there is little present and recurrent complication.It follows the shoulder anatomy and principle of bio-mechanics，so it should be popularized.
, 百拇医药
Key words shoulder joint dislocation reduction mechanism
肩关节脱位的发病率多于其它脱位的总和 [1] ，分为前脱位和后脱位，以前脱位多见 [2] 。我院自2000年8月～2003年10月，采用重力悬垂复位法治疗成人肩关节脱位病人40例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例，男24例，女16例，年龄最小15岁，最大85岁，平均42.5岁。右侧24例，左侧16例，均为外伤所致。跌倒致伤17例，骑自行车、摩托车跌伤12例，高空坠落伤4例，车祸5例，触电致伤2例。其中喙突下脱位21例，盂下脱位11例，锁骨下脱位8例。合并同侧关节盂骨折2例，肱骨上端骨骺分离3例，肱骨大结节撕脱骨折6例，肱骨外科颈骨折5例，肋骨骨折4例，臂丛神经损伤4例，习惯性、复发性脱位3例，均为闭合性损伤。伤后就诊时间最短30min，最长2w，平均3天。
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1.2 治疗方法
1.2.1 成人重力悬垂复位法 经临床和X线检查确诊后，即行复位。患者俯卧于复位床上，头部转向患侧，使患肢依靠其重量自然下垂3～5min，同时将患肢轻度摇晃及旋转。然后于前臂做皮肤牵引，依患者不同体重悬挂重量约5～10kg，牵引时间5～20min，肩关节可复位。见图1。
1.2.2 改良成人重力悬垂复位法 以右肩关节为例，身体左倾30°～45°位于复位床上，头部与躯干成直线，背部垫枕。使患肢依靠其重量自然下垂3～5min，并行患肢轻度摇晃及旋转。然后于前臂做皮肤牵引，依患者不同体重悬挂重量约5～10kg，牵引时间5～15min左右，肩关节可复位。 如复位困难，维持前臂牵引的情况下，调整头部垫枕高度。(见图2)。 图1 成年人肩关节脱位重力悬垂复位法
单纯肩关节脱位复位后三角巾悬吊上肢3周。合并关节盂、外科颈及肱骨骨折者，脱位复位后，因减轻肢体悬挂重量采用3.5～6.0kg，并用适当手法整复。在维持骨折对位、对线良好的情况下，嘱病人坐起，在胸前轻度外展、内收肩关节，检查方肩消失，Dugas征阴性，肩关节被动活动恢复，并经X线片证实复位。如合并骨折、臂丛神经损伤则上臂内收、内旋、屈肘90°位，超肩夹板、超肩石膏托或外展架外固定4～6周，臂丛神经损伤12周后手术探查。
, 百拇医药
图2 成年人肩关节脱位重力悬垂改良复位法
2 治疗结果
2.1 疗效标准 [3] 参照Neer评定标准，总分100分，疼痛35分，功能使用情况30分，活动范围25分，解剖10分。优:总分>80分;满意:总分>80分;不满意:总分>70分;失败:总分<70分。
2.2 结果 对本组40例中的36例进行了3～12个月随访，按上述疗效标准，结果优32例，满意4例，失败0。
3 讨论
肩关节前脱位有多种复位手法。根据其作用方式大致可分为3大类:第一类为利用杠杆作用整复，如回旋法(Kocher法);第二类为利用牵引整复，如足蹬法(Hippocrates法);第三类为利用重力整复，如下垂法(Stimson法)。
, 百拇医药
重力悬垂法主要是利用床边对肱骨的杠杆支点作用与重力牵拉作用使肱骨头从破裂的关节囊复入。肩关节脱位后，肱骨大结节被固定在关节盂前缘，结果肩胛骨颈部稍有抬高，导致肩关节盂面稍向外上方转动。重力悬垂及其改良法复位的原理就是利用肩关节及上肢肌肉之间静力性与动力性的有机统一，利用重力、牵引，或以肩胛骨为支撑对抗牵引，使肩胛骨关节盂面朝前内下方转动，回到其原来的正常位置，减少肱骨大结节与关节盂缘的嵌压力，同时起到了固定肩胛骨的作用，避免肩胛骨的浮动 [4] 。后下方关节囊及背阔肌、小圆肌、冈下肌趋于紧张，迫使脱位之肱骨头向外上方滑移靠近肩胛盂，内旋提高了冈下肌上部举臂能力，外旋时增强了肩胛下肌上部的举臂能力。牵引时牵引力直接作用于肱骨，进一步迫使脱位之肱骨头向外上方滑移，靠近肩胛盂，暴露于腋前下，使脱位的通道开放。当斜卧位复位时，肩关节外展90°～105°，前屈70°～80°，外旋35°～45°时，此位置肩胛冈轴线与肱骨下轴线平行或重叠，肩关节的三角肌、冈上肌和冈下肌都处于松弛状态，内外旋时即使冈上肌功能缺失的患者仍能抬举上肢，并减少了肱骨大结节与关节盂缘之嵌压力，牵引时迫使肱骨头从外侧大结节、解剖颈处复位，肱骨头的旋转中心靠近其几何中心，提高了肱骨头纳入关节盂的几率。肱二头肌腱关节内段向鞘内移动，肱骨头下移并外旋，肱二头肌腱关节外部分发挥良好的“悬挂韧带”作用。通过肩关节内部和外部肌群的协同作用产生了复位的力偶，从而对肩关节的运动进行精确 调节，并为运动提供动力。
, 百拇医药
肱骨近端骨折约占全身骨折的4%～5%，包括与肱骨近端骨折同时发生的所有软组织损伤。两部分的骨折通常累及肱骨大小结节或外科颈，由于肩关节解剖特点，临床上多由于外力、重力、肌力多见不稳定型、内收型外科颈骨折。重力悬垂及其改良法通过前臂皮牵引，消除了三角肌的垂直剪力作用，使肩部肌肉达到了动力性与稳定性的平衡，充分发挥了筋能束骨的功效，使骨折达到了理想的复位，符合骨折复位是骨折移位反过程的复位原则。
重力悬垂及其改良法的优点:(1)逆创伤机制复位，减少了不应有阻力。通过俯、斜卧位下牵引，使患肢能够处于后伸位，并逐渐由畸形位置变为受伤时外展、外旋、后伸位。复位过程成为创伤逆过程，复位牵引力与复位途径一致，减少了牵引力与复位途径因不一致而导致的不应有阻力。(2)该方法巧妙地综合利用了杠杆、重力、牵引、肌张力、肌力五者的合力作用关系，因为动力臂长而省力，利用患者的自身体重及牵引力形成向下的作用力，能有效的增加反作用力并使这五种力达到绝对统一，符合肩关节解剖及生物力学原理。(3)单人操作，不用麻醉。而且一人整复时，能很好的掌握力度，配合协调，减轻了因坐位、平卧位整复时肩部肌肉紧张对骨折断端的牵拉，减少了肱二头肌腱磨损、断裂几率，不加重关节囊及关节软骨的损伤。避免了肱骨头和术者的合力对腋区组织的挤压，保护了腋动静脉及臂丛神经，减少了医源性损伤。(4)减少了撞击综合征、肩袖撕裂引起的关节疾病、钙化性韧带炎、复发性脱位、肱二头肌腱滑脱等并发症及加重Bankart、Hill-sach损伤。(5)适用于高龄骨质疏松症及喙突下型、锁骨下型脱位的患者，新鲜性脱位、复发性脱位、前后盂下脱位，本方法均适用。尤其适用于合并外科颈、肱骨骨折、肋骨骨折、伤前患有冠心病者。
, 百拇医药
注意事项:(1)适度牵引，避免SLAP损伤 [5] 。(2)严格掌握手术适应证。肩袖损伤早期不必修复，但当盂缘骨折达到关节表面1/4时或两部分骨折大结节不能复位且移位>5mm，小结节移位超过7.5mm时应采取手术治疗。老年人合并肱骨大结节撕脱性骨折，一般不需要作特殊处理，随肩关节复位多可自行复位。(3)功能锻炼:①早期(4周以内)以预防肌萎缩，促进骨折愈合及防止肩关节粘连为主。②后期(4周以后)以有效恢复肩关节功能，积极地改善肩关节的功能为主。
本复位方法在整个复位过程中，巧妙地应用了各种关节结构和约束这些结构的软组织之间复杂的相互作用，肩关节在休息位和(或)肩胛骨平面各关节活动机制、肱骨头所处的位置，软组织的动力性、静力性平衡以及杠杆与合力的原理，借助于肱骨头在不同运动中的滑移趋向，复位省力，手法轻柔、徐缓、损伤轻、痛苦小，疗效满意，是一种治疗肩关节脱位的理想方法，适合于基层医院推广。
参考文献
, 百拇医药
1 Depalma AF，Flannery CF.Acute anterior dislocation of the shoulder.J Sports Med，1973，1:6.
2 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，569.
3 戴克戎.肩部外科学.北京:人民卫生出版社，1992，35-36.
4 David A，Raimonds Z，Jerome C.Scapalar manipulation for reduction of anterior shoulder dislocations.Clin Orthop，1982，164:181-183.
5 Maffet M W，Gartsman G M.Moseley B.Superior Labrum-biceps tenˉdom complex lesions of the shoulder.Am J Sport Med，1995，23:93- 98.
作者单位:157000黑龙江省牡丹江市公安局医院
(编辑李年令), 百拇医药(陈劲松)
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